診療報酬改正の時期に

尾﨑　正典（尾張温泉かにえ病院）

平成28年度診療報酬改正についての答申書が公開されました。リハビリに関しては、維持期のリハビリ・回復期のＦＩＭ・廃用・摂食嚥下・運動器リハなどの改正点が挙げられています。維持期リハの外来患者を通所リハ・デイサービスなど介護保険を利用したリハサービスへの移行を、どのようにしていくかを検討されている方も多いと思います。

先日、当院とは業務上関わりはないケアマネージャーと話をする機会がありました。

ケアマネは感じていることを言われただけだと思いますが「病院でのリハを行ったとしても、家に帰れば環境が変わって、出来ていたことも出来なくなり、またゼロからやらないといけないのだから・・・・・」という発言があり、私の中で、とてもひっかかりました。

患者の退院後の生活を良く知るケアマネの発言はまさに、現在のリハの大きな問題点であると思います。環境が変わってしまうと患者は自宅の環境に適応できていないということが、まさに現実となっています。すべての患者がそういうわけではないと思いますが、いくら病院でリハを行いＦＩＭの点数を上げたとしても、患者は退院後、様々な環境に適応しなければならないのに、できていないということを真摯に受け止めていかないといけないと感じました。そのケアマネの意見としては、「訪問リハサービスを使い、実際の生活の中で日常生活の出来ないことを訓練するのが重要ではないのか」と言われました。他職種の視点は、重要なポイントやリハビリの課題がどこなのかを良くご存じだと思いました。

様々な環境に適応できるような身体に回復出来るように、どのように治療していき、在宅復帰後も、ケアマネの発言のような状況にならないようにしていかなければと改めて感じました。

今回の改正では回復期においては、ＦＩＭの点数という指標でリハの単位数が制限されます。結果が出ていないところには厳しく、病院の収益にも大きく関わってきます。

新たな問題点も多々発生していく予感がしますが、「どのような環境であっても適応し、生活できるような身体をセラピストは回復させていかなければならない」ということを忘れず、日々治療を行っていかなければと思います。

マツコの知らない世界 武井壮

荻野　敏（国府病院）

「マツコの知らない世界」はTBS系の人気テレビ番組だ。
http://www.tbs.co.jp/matsuko-sekai/

東海地方では火曜日の夜９時から放送されている。単純にマツコ・デラックスの番組は好きだ。有吉とのコンビや関ジャニの村上とのコンビネーションも心地よい、なにより的を得たコメントや多角的な視点からのコメントにはうならされることが多い（笑うことの方が多いけど）。そんななか、「マツコの知らない世界」は見逃さないようにハードディスクビデオに録画して見ている。内容の多くは家電とかおいしい食べ物のネタが多いが、たまに「おっ！」っと思わせる話題も出てくる。一番最近びっくりしたのが2015年11月24日に放送された「マツコの知らない学校では教えてくれないスポーツの世界」だ。ゲストは”百獣の王　武井壮”（笑）。しかし、この内容がすごかった。

武井壮が語るのは「スポーツが上達する武井流理論、ボディーコントロールの世界→自分の体を思い通り動かすこと」だ。武井壮は10歳の時、野球で全打席ホームランを打ってやろうと思ったが全然打たなかったそうだ。あたりまえっちゃああたりまえ。でも武井壮は不思議でしょうがなかったらしい。なぜか！！水を飲もうとペットボトルに手を伸ばして持ち、飲むことはできる。飲みたいって思って失敗したことがない。なのになぜホームランは失敗するのかと、不思議に思ったそうだ。好きな野球選手のフォームを真似してやっていたらしいが、ビデオを撮ってみてみたらフォームが全く違っていたことに愕然としたそうだ。そしてそれを何とかしなきゃいけない、「僕の体を頭で思った通りに動かす練習をしなきゃいかん」と思い、一番初めに「目をつぶった状態で両腕を水平な位置に上げる」ということに取り組んだ。自分では思った通りに動かしているつもりなのに実は数センチのずれがある。「これぐらいいいじゃない！！」とマツコは言うが、武井壮は「もしこれが野球のバッティングでホームランになる球が３センチずれたらファールチップになるでしょ？」と返す。確かに日常生活では大きな問題はないが、スポーツの世界などは認知過程のレベルではかなり高い精度の運動を要求されるだろう。これは現象学でいうところの”測度”の話だ。その身体運動のズレを修正しないでプレーするのと、修正してプレーするのでは成功する可能性がどちらが高いのかと武井壮は語る。それを10歳の時に考えていたんだから、武井壮はもう天才だ！！！！

武井壮は以前にも「笑っていいとも」という番組の中で、逆立ちができない小学生に授業を行っている。ユーチューブでも見れる。
https://www.youtube.com/watch?v=TXbUlN69ZP4

この中で武井壮は小学生に「なぜ逆立ちができないと思う？」と問いかける。もちろん小学生はわからない様子だが、とりあえず「腕の力・・・・・」と答える。そこで武井壮は質問を変える、「じゃあなんで今、立ててるの？」と問いかける。小学生は「・・・・・」。武井壮は「逆立ちが何でできないかっていうと、立っているときに何で立ててるかを考えたことがないからだ」と説明する。手を伸ばして手の先に地面があるということを想定させて「今自分が逆立ちをしているところを覚えちゃってください、こんな感じだな、あんまり力はいってないな、まっすぐ上向いているだけだなって」っとアドバイスする。そして実際にやらせてみて、まずは武井壮が小学生の足を持って「地面があるよ、まっすぐなってるよ」といったことを問いかけて、そして手を放すと・・・・・・・。なんと逆立ちができてる！！！小学生ははにかみながらも笑顔を見せる。いやあ、すごい武井壮！！！

イメージ、測度、身体感覚、身体イメージ、言語による対話の解釈・・・・・

果たして運動のプロフェッショナルと言われているセラピストで、どれだけの人が武井壮のレベルの実践ができるだろうか。

いやあ、”百獣の王　武井壮”　恐るべし！！

今年の自分は

井内　勲（岡崎共立病院）

２０１６年、去年を振り返りながら今年の目標をしっかりと、「言葉」として掲げて一年をスタートしている人も多いと思う。

今回は、１月２日の深夜にテレビ愛知（テレビ東京系）で放送された番組、「天才アスリート勝利の言葉～みらいのつくりかた新春SP～」から自身が惹かれた「言葉」を紹介したい。

番組の概要は、TV東京「みらいのつくりかた」の公式サイトなどから知る事ができたが、毎週スポーツ界を牽引し続けるアスリート、指導者、技術者たちが登場し挫折や逆境の経験から支えてくれたもの、そこから切り開いた「みらい」を紹介するという趣旨で放送されているようであり、今回はその特番であった。

内容は、昨年に活躍したアスリートの 「言葉」のちから にスポットが当てられラグビー日本代表の五郎丸歩と芥川賞作家の又吉の対談に始まり、テニスの錦織圭、体操の内村航平、白井健三などの言葉やその支えとなった周囲の人たちの言葉がたくさん紹介されていた。

それらの中から惹かれた「言葉」は沢山あったが今回は２人アスリートから紹介する。まずは錦織圭より、彼は「言葉が自分を助けてくれる、自分どう考えたらいいかきっかけになる」と語っていた。彼のコーチである、M.チャンは「言葉は選手にとってとても重要だ、言葉によって導かれ支えられ積極的になる、そしてそれは素晴らしい力になるんだ」とし、錦織に対して、「Believe yourself 絶対に勝てる」と同じ言葉を幾度となく伝え続けたそうだ。そして錦織はそれをきっかけとして一昨年の全仏オープンで準優勝した。しかし、昨年は思うような結果が出ずに、その全仏がまさかの一回戦敗退、悩む錦織の姿を見てM.チャンはこれまでの強気すぎる言葉を消し、「負けてもいいから思いっきりやれ」とかける言葉をかえた。それをきっかけに、吹っ切れた錦織はシーズン後半に持ち直し世界で８人しか出られないＡＴＰファイナルズに今年も選出された。M.チャンは「言葉」に対して、「戦いの中で選手と同じ考えや目標を共有する際、言葉はとても大きなインパクトを与える。ただし言葉の使い方はとても注意深くする必要があり、ポジティブすぎてもネガティブすぎてもダメなんだ」と述べていた。

次に体操の「ひねりの神様」こと白井健三の父親は、息子を「コミュニケーションから人の考えを探り、コミュニケーションから方法論を編み出している」と分析していた。そして内村航平との出会いや、コミュニケーションから「初めて自分のひねりを理解してくれる人と巡りあう事ができ、それがとても嬉しかったんだろう」と語った。そして「アスリートはトンネルだらけで、きついな、つらいな、大変やなという時にすごい人と出くわす、そしてその一言、言葉が急激に成長させる」と身振りを加えて語っていた。さらにM.チャンと同様に「最近は言葉を選んで息子と話すようにしている」と重ねていた。

こういった内容の番組は視聴する各々で様々な浸透の仕方があり、その時々の各自の背景と照らし合わせながら同じ言葉を聞いても違った影響力があると思う。また、自分自身の中でもセラピストとして、組織人、社会人として、父親としてなど色々な側面での思いと照合しながら自分の中に突き刺さるものも多い。

そして多くは現状の自分と期待したい自分との差異（葛藤）の中から生じてくる課題や信念のような思いであると考える。

皆さんはいかがでしょうか。（インターネットで視聴ができました。）

仮説を立てるための知識について（4）

若月勇輝（西尾病院）

前回の私の臨床のヒントでは論文検索方法について記述した。知識を収集する際に、絶対と言って良いほど英論文に遭遇する。論文の参考文献には英論文がずらりと並んでいる。レビュー論文に興味深い記述があり、その参考文献が英論文であった場合、英語を読むことができなければ、その知識を収集できない。私もそうであるが、英語を読むことに抵抗がある。訳せないことはないが労力と時間が必要である。しかし、英語が読めないから知識を収集できず、洗練された仮説を立てられなくなるのは、患者さんにとってもセラピストにとっても非常に残念なことである。ではどのように英語を読めば、労力と時間をかけなくて済むのだろうか。今回は訳す際に多く時間を要すると思われる英単語の検索方法を、私の経験を通して紹介する。

医学系の英論文を読むためには、医学系の電子辞書が必要と考えている人もいると思われる。しかし、今はインターネットで調べることができるので、そのような高価な辞書は必要ない。Weblio辞書というサイトを使えば、大抵の医学系の英語を検索することができる。また、lingueeというサイトを使えば、論文で使用した例文の翻訳を検索することができる。
さらに、インターネット上に便利なアプリがある。Weblioの翻訳アプリがあり、それをGoogle Chromeにダウンロードすれば、インターネット上に表示される英単語にアイコンを合わせるだけで検索可能になる。これはPDFでも利用可能である。それにより、医学系の電子辞書を購入せず、検索する時間を短縮し、翻訳が可能となる。

また、パソコンを使用しない方法もある。Iphonには辞書機能がついており、文字範囲を選択するだけで英単語の意味を検索することができる。PDFでダウンロードできる論文はIphonで見ることができるため、この機能を活用することができる。しかし、英論文を読むたびに毎回ダウンロードするのは手間である。ここでDrop boxという無料のデータ保管システムを使用する。USBがネット上にあるようなものである。このアプリをIphonとパソコンにダウンロードしておけば、パソコンに保管したデータをIphonで見ることができる。Iphonにない単語はウェブ検索の表示があるため、すぐに検索することができる。これによって検索スピードは早くなり、結果として論文を読むスピードは早くなる。インターネット上にある翻訳システムは誤訳が、多いため自分で訳した方が良いと思われる。

このようにして、英論文を早く読むことによって、より早く洗練された仮説を立てられるのではないかと思われる。もっと効率の良い方法を知っている方がいたらコメント頂ければ幸いである。

相手に本気で話をきいてもらう唯一のコツ

進藤　隆治（岡崎共立病院）

相手に本気で話をきいてもらう唯一のコツ

「会話は面白くなくてはいけません。
どれほど、内容が濃くて役に立つ話でも、長くて面白くなければ嫌われる。
だからといって、笑いを取ろうと無理すれば失敗します。面白がってくれたとしても、品の悪い人間と思われたりする。
面白いネタには限りがあるので、いつも成功することはむずかしい。
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眉根を開いて、心から自然に湧き出してくる晴れやかな表情をもって、相手と向き合うこと。
これこそが、相手に本気で話を聞いてもらえる、唯一の秘訣です。
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（森鴎外生き方の『知恵袋』人生論ノートP．90，91：齋藤孝　編・解説）

上記の文章は読み、先日聴いた講義を思い出した。
11月22日にみえ認知神経リハビリテーション勉強会の特別講義にて鶴埜先生の講義だが、難しい内容を簡潔に、要点をまとめ、面白く話をされていた。
私自身も今年は何回か院内で勉強会を開いたり、学会発表もしたが、大変緊張もしたし、早口になったり、視聴してくださった先生の眠りを誘ってしまったりと上手く話ができなかったことを思い出す。
鶴埜先生はとても晴れやかな表情で話しをされていて、とても聞きやすいと感じた。
そして、本当に認知神経リハビリテーションや研究、勉強会で一緒に盛り上げている仲間のことが好きなんだと思った。
今回の話は、自分が楽しいと思える発表がしたいと強く想った機会となった。

ハリガネサービス

首藤　康聡（岡崎南病院）

うちの家族が最近はまっているバレー漫画がハリガネサービス。以下は簡単なストーリ。

中学時代、怪我でバレー部のレギュラーになれなかった下平鉋。都立豊瀬高校に入学した彼は、縦横無尽に操れるサーブを武器に再びバレー部に入部し見事レギュラーを獲得。そして初めての公式戦。見事インターハイ予選一回戦を勝ち抜いた彼らは、続く第２試合でトリッキーなプレイを展開する竜泉学園ペースを崩され第１セットを落としてしまう。そしてこの竜戦学園を指揮する雨竜監督は豊瀬高校の山縣監督が初めて指導者として全国大会に出場した時の教え子だった。さあ対戦相手に翻弄される豊瀬高校のメンバーは果たしてこの局面を打開するのか！

といった感じの漫画なんですが、この豊瀬高校の山縣監督は全国大会に初めて出場した頃から色んなスポーツをバレーボールに応用できないか常に考えていたそうです。だから怪我で片足でしかジャンプのできない下平にその練習のため、ハンドボール部に入部させたりしています。どうやらバレーボールの片足ジャンプでのアタックとハンドボールのジャンプシュートが似ているということで下平の練習にはうってつけと考えたようです（あくまで漫画の話ですのであしからず）。これってなんだかペルフェッティ先生と似てると思いませんか？何を見ても認知のヒントにならないかって考える事と同じじゃありませんか？以前は良くそんな話を聞いていたんですが、最近ちょっと聞いていなかったなあと感じています。

そしてこの雨竜監督が率いる竜泉学園のメンバーは元々他のスポーツの経験者です。野球部やサッカー部、クラッシクバレーの経験者もいます。だから手でトスを上げる代わりに、ヘディングでトスを上げたりしています。それぞれが自分の得意なスポーツでバレーボールを行うので、非常に変則的で予想外の攻撃が展開されるんですが当然、豊瀬高校のメンバーはそのようなチームと対戦した経験がないからどう戦えばいいのかわからず、苦戦を強いられています。経験がないから予測しにくいわけです。う〜んなるほどと思っている時にふと気づいたことがあります。この雨竜監督がこの様なチームを作ったのは昔から他のスポーツを見てバレーボールに応用できないか考えていた山縣監督の影響があるからだということです。

山縣監督の考え方、その指導があったおかげで雨竜監督はチームを作りあげ今では対戦相手として苦戦させられるまで成長しているわけです。これって指導者として非常に嬉しい事だと思いませんか？きっと嬉しい事ですよね。さてさてペルフェッティ先生は僕たち日本のセラピストをどのように見ているのでしょうか？僕たちの事を嬉しく思ってくれているのでしょうか？もちろんペルフェッティ先生のために治療をしているわけではありません。だけどペルフェッティ先生が嬉しいと思ってもらえるほどの治療が我々にできているのでしょうか？まだまだ満足しては入られませんね。自分の臨床。愛知の臨床。そして日本の臨床。もっと切磋琢磨していかなければと反省させられました。

媒介過程

佐藤　郁江（岡崎南病院）

『認知心理学』仲真紀子編著　ミネルヴァ書房

「ヘッブは、無意識は感覚支配的な過程だが、意識は先行する心理状態に応じた反応が選択的に返せる過程だとした（ヘッブはこれを媒介過程と呼んだ）」

『認知心理学』の本の中にこのように書かれている部分がありました。認知神経リハビリテーションの中でも運動を意識しているのか、無意識に行っているのかといった話があると思います。一つの意識の考え方として存在しています。ヘッブの考え方の前に意識とはいわば「内観」ができる。内観できるか否かは、日常的に言う「気づき」や「意識」の概念と近いとされていました。今まで果たしは内観できるといった考え方の気づきということに注目が向いていたと思います。それに対して危険信号に対しては感覚支配的な過程で、刺激に対して逃げる逃避反射などの存在が無意識であり、中止させることのできるものを意識としても考えることができるのではと考えています。

この説明の中で媒介過程の例はたす（和）やかける（積）で、数字の刺激に対して選択的な反応を行うことのっできる過程であるとしています。

動作の中での意図いう部分がここに重なってくるようにも思っています。