認知神経リハビリテーション入門

荻野　敏（国府病院）

カルロ・ペルフェッティ著　小池美納訳　2016年4月28日　初版第１刷発行　協同医書出版社

巻末には以下のような文章が書かれている。

“本書は、認知神経リハビリテーション（認知運動療法）に関わるカルロ・ペルフェッティの下記の著書から、「入門書」としての目的に沿って重要な概念の説明を引用・編集したものである”

下記の著書とは、『認知運動療法』『子どもの発達と認知運動療法』『認知運動療法講義』『脳のリハビリテーション』『認知運動療法と道具』『身体と精神』である。ページは100ページ弱で定価は2500円。エッセンスをピックアップしていて基本的な理論を学ぶことが出来る。本の帯にはこうも書かれている。

“認知神経リハビリテーション（認知運動療法）のもっとも基本的な概念、そして実践の原理を、カルロ・ペルフェッティによるテキスト群からその解説を引用し、編集した最新の入門書。理論のみならず、身体部位や道具別に基本的な訓練の組み立て方もわかりやすく解説した充実の内容”

ふんだんに図や写真を引用して、分かりやすく解説してある。訓練の例も具体的に挙げられていて、入門には最適な気がする。ベーシックのテキストとしても使えるのでは、と思ってしまう。

もし僕が新人のセラピストから「お薦めの認知神経リハビリテーションの本って何ですか？」と聞かれたら、おそらくこの本を薦めるだろう。値段的にもお手ごろだし、何より見やすい。福岡学会の時には書籍コーナーに並んでいると思う。皆さんも学会に参加して、ぜひ書籍コーナーを覘いて手に取って見てください。

新緑へパラダイムの拡張

井内　勲（岡崎共立病院）
　
暖かかい陽が多くなり爽やかな風が吹く５月、草木が芽吹くまさに新緑の候、皆さん様々なG.Wの過ごし方をされている事であろう。自分の職場は祝日が関係のない勤務スタイルなのでこの時期の休日は色々と貴重であり、その中の一つに普段はあまり手をかけない家の庭仕事がある。長い冬がようやく終わり一雨ごとに庭の草木が徐々にうっそうとし、朝カーテンを開けるたびに「そろそろやな…」とあちこちに伸びる草や隣の家に侵入する木の手入れに重い腰を上げるタイミングをはかっている。そもそも庭と言ってもそんな豪邸でもないので、その気になれば一日もあればけりがつく程度のなんだが、感じのいい庭なので手を入れるか入れないかでかなり雰囲気が違ってくる。それを承知で借りている家でもあるのでやはり自分が動かないといけないわけである。前もって天気を気にしながら予定を立て、今日こそはと先日朝から取り掛かった。

どこから手を付けるべきなのかと重い高枝切ばさみを持ち、枝の剪定から始める。お隣に切った枝が落ちないように十分に注意しながらとにかく目の前から進めていくのだが、一部に集中しその場からしか見えない部分にこだわってしまう。そして全体のバランスを見失いほどなく行き詰る。面倒だが一端離れて、角度を変えまた取り掛かる。そんなことを繰り返しながら時には木の下から見上げてみる、二階から眺めてみる。見る場所を変えると当然見え方が変化する。見え方が変わると視点も広がり、課題もみえ作業意欲も多少広がる。次に草取りへと鎌を持つ。カーテン越しに見ていた風景からさらに腰をかがめて庭を見る、さらに目立つ草から少し細かい場所の草を手入れしようと膝をつき、道具を持ち変える。垣根や低い木の根元などへと頭をかがめ視点を変化させる。次第にカーテン越しに見えていた庭が、角度を変え、視点を変えることでジブリの世界観のような様々な自然に出会える。今まで見えていた緑も鮮やかな緑から深いものまで、当然ながら単色ではない草木の種類や繊維の違いによっても異なる色合い、風味が見えてくる。そうなってくると苦痛から入っていった庭仕事も、発見、興味、楽しさへと変化する自分が存在し、そしてさらなる追求（こだわり）へと庭仕事に対する動機も変わっていった。庭作業を単純にうっそうとした草木をある程度、手入れするという視点は、こんなところにこんな新緑があるんだという発見や、もっと見栄えが良くなるには、さらに深みが引き立つには、と作業に対するパラダイムの転換までではないが、パラダイム追加、進化！？となった。まさに快の情動とやる気とのシステムといえよう。

今回の臨床のヒントは、雑感のような内容となってしまったが、この体験を患者の目線やセラピストの目線に置き換えて考えて頂きたい。もし患者が障害を呈した状態で生活しなければいけない、治療を受けなければいけない時、いかにしてこのネガティブな心身状態からの視点、視野の拡大を図るのか。いかにしてセラピストはそれの一助となり得るのか。そこにはもしかするとセラピスト自身が、今みえる視点、視野を広げる作業をしないといけないのかもしれない。それは自身をメタ認知する視点、いま行っている、行き詰っている視点からのパラダイムシフトも必要なのではないか。次回の５月２１日に開催される第79回愛知県認知神経リハビリテーション研究会（ETCA）勉強会においては、新年度の会でもあり主旨としてもこれから認知神経リハビリテーションに取り組む方や、興味のある方にむけてコーディネートとされる予定である。自身としては、これからという方はもとより、現在取り組んでいる方も自身のパラダイムに対して本当にこれでよいのかと再考できる機会となればと思う。是非とも色々な方にご参加いただき、ディスカッションを拡張していきたい。

アルツハイマー病患者と認知症のパーキンソン病患者の潜在的学習と顕在的学習

若月　勇輝 ( 西尾病院 )


Title: Explicit and implicit learning in patients with Alzheimer disease and Parkinson disease with dementia.
邦題：アルツハイマー病患者と認知症のパーキンソン病患者の潜在的学習と顕在的学習

Journal: Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol. 1999 Oct;12(4):265-9

Authors: Kuzis G, Sabe L, Tiberti C, Merello M, Leiguarda R, Starkstein SE.

Abstract

目的：
皮質性認知症と皮質下性認知症の潜在的記憶と顕在的記憶システムの異なった障害について調査すること。

背景：
言語の刺激はアルツハイマー病患者で障害されると報告されたのが、パーキンソン病患者は運動技能の学習課題に関して、比較的に障害される可能性がある。

方法：
我々は、アルツハイマー病患者15名、認知症を合併したパーキンソン病患者10名、認知症ではないPD患者でない15名、年齢相応の健常の対照者24名に神経心理学的なバッテリー、顕在記憶（Buschke Selective Reminding Test、Benton視覚記銘検査、数唱）のテストと潜在記憶（Word-Stem Completion 課題と迷路検査）のテストを含んだ神経心理学的バッテリーを検査した。

結果：
アルツハイマー病群と認知症を合併したパーキンソン病患者群は、顕在記憶のすべての評価で類似した欠如を示し、そして認知症を合併しないパーキンソン病患者と健常の対照者群より有意に悪いパフォーマンスを示した。一方で、潜在記憶の評価に有意な群間さはなかった。
結論：
我々の研究は、認知症患者の顕在的な学習を重度に欠如した状態で、潜在学習が保存されることを示したが、いわゆる皮質性認知症で皮質下性認知症の、記憶欠如に異なった側面を示すことはできなかった。

URL：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10527111

【コメント】
認知症患者には潜在的な運動学習行える可能性を示した文献です。認知症患者の運動学習の可能性を示しており、リハビリテーション領域においても有益な報告と思いました。諦めずに認知症患者への臨床に取り組むことができそうです。

メルロ＝ポンティの思想から私が思うこと

進藤　隆治（岡崎共立病院）

モーリス・メルロ＝ポンティ（Maurice Merleau‐Ponty　1908年3月14日‐1961年5月3日）

著書には、「行動の構造」（1942年）や「知覚の現象学」（1945年）があり、新しい身体論を展開した。この新しい身体論は当時、リハビリテーションとは何の関係もなかった。しかし、1970年代後半になると、リハビリテーション治療に結びつけた人間が世界に一人だけいた。イタリア・ピサ大学附属カランブローネ病院の医師ペルフェッティである。

認知神経リハビリテーションはメルロ＝ポンティが「知覚の現象学」で提言した。「知覚する身体」の回復に向けて治療が導入されている。彼の知覚の優位性の哲学にあるように、運動することよりも知覚を最優先する。（リハビリテーション身体論を参考に）

メルロ＝ポンティの思想は認知神経リハビリテーション研究会のメンバーなら、すでに馴染みがあるだろう。しかし、この思想を深く理解している人はどのぐらいいるのだろうか。私も勉強会の資料制作に、久しぶりに宮本会長の著書である「リハビリテーション身体論」を手に取り、頭も悩ませながら理解しようと苦労している。わからないなりにもわかることもあるので、身体について書きたいと思う。

メルロ＝ポンティは身体の両義性を述べる。つまり、運動・知覚により世界と相互作用しており、そこに自己にとっての意味が生まれてくる。リハビリテーション専門家にとって、その治療対象は何であろうと考えるとき、リハビリテーションの目的は「全人間的復権」であり、対象は「人」や「生活」や「その人らしい生活を送る」と誰もが返答をすると思う。しかしながら、機能について訓練を考える際に、運動で問題を確認し、筋・関節・骨といった要因に原因を求める傾向があるのが、身体障害領域の現状ではないかと思う。ようは、デカルト思想の身体二元論的な考え方が定着しているからであろう。身体と精神を切り離し考えられているからだ。例えば、整形外科の専門家だったら、骨折や外傷した部位を診て回復を図ることを目的とすると思う。しかし、リハビリテーション専門家は整形疾患でも受傷した「人」が対象となる。だから身体部位の回復を図るに留まらず、身体をどのように使うのか、身体を使ってどのように環境に適応するのか、その時に身体を介してどのような情動が生まれるのか、どのように身体は世界に意味を与えるのであろうかを基に身体を変えていく必要があるのではないだろうか。

認知神経リハビリテーションの講習会や勉強会に参加した先生から、「認知は難しい」と感想をよく聴く。私はその理由として、身体の捉え方を簡略化しない特徴を要しているからだと考える。しかし、身体を以下に簡略せずに患者と向き合えるかが、自分のスキルであり、患者を理解できるということになるのではないかと思う。突き詰めて行くことは、苦労の連続であるが、楽しみを見出すこともできる。リハビリテーション専門家にとって挑戦していく価値があることだと思う。

「感覚には感情があるんです」

首藤康聡（岡崎南病院）

「感覚には感情があるんです。」

そう話してくれたのは、ソフトボール日本代表の元監督、宇津木妙子氏。
彼女の講演会の中で語られていた一言です。

良い香りは心が落ち着くし、臭ければ嫌な気分になる。

好きな音楽は心が躍るけど、嫌いな音楽だと暗い気持ちになる。

大好きな人に触れられると安らぐけど、嫌いな人だと・・・

こう彼女が気付いたのは自分がチームの人間関係でうまくいかなかった時だそうです。相手のありのままを受け入れていこうという思いからそう考えるようになったそうです。決してアスリートだからといってソフトボールを行っている身体について考えたわけではありません。

さて我々は感覚に感情があるという事はきっとどこか無意識のうちに感じている事だと思います。
でもそこに彼女のように自ら気づき意識に上げ言語化するなんて事は普通できる事ではないと思います。

例えばそれはニュートンがリンゴが木から落ちるのを見て万有引力の法則を発見する以前から物が下に落ちるなんて事は誰もが知っていた事に似ていると思います。

新たな気づきや発見は普段の何気ない日常の中に転がっているものかもしれません。

そう考えるといつもの臨床の中にはまだまだ多くの発見がきっと潜んでいるような気がします。

僕も彼女のように普段の臨床の中で自ら何かに気づきたい！

宝物を探すようにワクワクしながら臨床をやってみたい！

なんだかそんな気持ちになった彼女の講演会でした。

遂行機能障害

佐藤　郁江（岡崎南病院）

私の中で遂行機能障害と失行の違いが判らなくなっています。起こってくるメカニズムの違いはそれぞれ、前頭葉と頭頂葉の違いがあるのです。しかし、症状として現れるのは順番を間違えたり、行為が起こらなくなってしまったりと、臨床上での違いが私の中ではっきりと区別できていなかったように思います。そんな中で、注意と意欲の神経機構（日本高次機能学会教育・研究委員会編、新興医学出版社）の本の中で「外へ向かう注意の病理がいわゆる遂行機能障害であり、内へ向かう注意が再帰性意識の病理であって、これには、病態失認や、認知症における自己意識の障害を内在している」と書かれています。その外へ向かう注意を「支える神経基盤が、前頭連合野－頭頂連合野を中心とする遂行制御ネットワークである」となっているため失行と遂行機能障害は目に見える障害としては似てくるところもうなずけると思われます。しかし、治療するにあたっては問題が違うととられていかなければいけない点もあると思います。遂行機能障害は外へと向かう意識ができてこないために、開始の障害が特に目立ってくるのではと感じている。自分の中で整理できていない部分で、また皆さんと話しながら考えていきたいと思います。

診療報酬改正の時期に

尾﨑　正典（尾張温泉かにえ病院）

平成28年度診療報酬改正についての答申書が公開されました。リハビリに関しては、維持期のリハビリ・回復期のＦＩＭ・廃用・摂食嚥下・運動器リハなどの改正点が挙げられています。維持期リハの外来患者を通所リハ・デイサービスなど介護保険を利用したリハサービスへの移行を、どのようにしていくかを検討されている方も多いと思います。

先日、当院とは業務上関わりはないケアマネージャーと話をする機会がありました。

ケアマネは感じていることを言われただけだと思いますが「病院でのリハを行ったとしても、家に帰れば環境が変わって、出来ていたことも出来なくなり、またゼロからやらないといけないのだから・・・・・」という発言があり、私の中で、とてもひっかかりました。

患者の退院後の生活を良く知るケアマネの発言はまさに、現在のリハの大きな問題点であると思います。環境が変わってしまうと患者は自宅の環境に適応できていないということが、まさに現実となっています。すべての患者がそういうわけではないと思いますが、いくら病院でリハを行いＦＩＭの点数を上げたとしても、患者は退院後、様々な環境に適応しなければならないのに、できていないということを真摯に受け止めていかないといけないと感じました。そのケアマネの意見としては、「訪問リハサービスを使い、実際の生活の中で日常生活の出来ないことを訓練するのが重要ではないのか」と言われました。他職種の視点は、重要なポイントやリハビリの課題がどこなのかを良くご存じだと思いました。

様々な環境に適応できるような身体に回復出来るように、どのように治療していき、在宅復帰後も、ケアマネの発言のような状況にならないようにしていかなければと改めて感じました。

今回の改正では回復期においては、ＦＩＭの点数という指標でリハの単位数が制限されます。結果が出ていないところには厳しく、病院の収益にも大きく関わってきます。

新たな問題点も多々発生していく予感がしますが、「どのような環境であっても適応し、生活できるような身体をセラピストは回復させていかなければならない」ということを忘れず、日々治療を行っていかなければと思います。