書いてみなければわからない

荻野　敏（国府病院）

新潮CD小林秀雄講演【第八巻】
宣長の学問　CD-1　１「書いてみなければわからない」
新潮社

皆さんは小林秀雄という人の名前を聞いたことがあるだろうか。聞いたことがないと思った人は、このホームページをしっかり見ていないということになる。愛知県認知運動療法研究会のホームページ左下に書かれている『美しい「花」がある、「花」の美しさという様なものはない』という言葉は小林秀雄の「当麻」という随筆の中の一節だ。さて、今回の臨床のヒントにその小林秀雄のCDブック講演集を取り上げてみたい。ファンとまでは言えないかもしれが、僕は小林秀雄から少なくとも影響を受けていることは間違いない。脳科学や教育者の本を読んでいると、よくこの小林秀雄という人物の名前が出てくる。初めはそんなに興味もなかったが、「モオツァルト・無常という事」（新潮社）を読んで、もっと知りたくなったのだ。1929年に東京に生まれ、独創的な批評活動を行い、日本の現代文学における批評家としての価値を確立した人物である。1983年に没するまで、多くの執筆物を刊行している。もちろん、すでに亡くなっている方なので、講演を聞きに行くことはできない。しかし、新潮社からCDブックが出ていることを知り、数年前に第一巻から第七巻まで全巻揃えて大人買いをしたのだ。1巻にCDが2枚入っている。すべてのCDを自家用車のHDDに入れて、よく聞いている。ベルグソンやユングの話は秀逸だ。最近、第八巻が刊行されたので、聞いているところである。

さて、話に戻ろう。最近買った第八巻「宣長の学問」というCDの1番目に「書いてみなければわからない」というタイトルがついた講演がある。この講演は昭和40年11月27日、つまり今からざっと46年前に國學院大學大講堂にて、國學院大學研究開発推進機構日本文化研究所主催「秋季学術講演会」で行われた講演『雑感』を収録したものだ。はじめは淡々と、ユーモアを加えながら語りだしていくが、少し経つと言葉に勢いが組み込まれて聴衆に問いかけるように迫ってくる。その声の迫力に圧倒されそうになる。

「これ書かないと書かないんですね。書かないと書かないってことはつまりね、頭の中でこういう風なものを書こうという観念が出来上がれば書こうなんて思ってたら一生書かないんです。だからとにかく書いてみるんです。とにかく書いてみると、書いた自分の文章から何かが今度は出てくる。という風なことだからとにかく書いてみようと思って書き出したわけです。だからこれはどうなるかわからんです」

講演の一部分を抜粋してみた。あくまでこの講演は文章を書く、執筆をするという事が主題になっているが、見方を変えると僕らへの批評にもとれる。僕はどう聞き取ったかというと、認知運動療法を行う場合に躊躇いがどうしても出てくることがある。「こんなことをして患者に怒られないだろうか」「こんな解釈や仮説でいいのだろか」「もう少しここについて勉強してからやったほうがいいだろうか」と。これは誰に対しての戸惑いだろう。患者？スタッフ？いや自分でしょ。結局、自分が一番かわいいから、どうしても後回しにしてしまう。それでいいのだろうか。セラピストしての最大限の知識を動員して出した病態仮説・治療仮説ならなぜそれを確かめないのか。イタリアでもボルシスタが立てた仮説を、パンテ先生をはじめとするセラピストは「facciamo verificare（検証してみましょう）」と、道具を使って訓練を実践していた。そこで患者が上手く知覚仮説を立てることができて解答できたなら、その病態仮説は間違っていたことになる。上手く解答できなければ、そこに問題がある可能性が高くなる。さらに精度を高めて・・・・。とディスカッションをしながらどんどん訓練を進めて構築していく。その臨床風景は美しかった。研究者には研究者の役割が、教育者には教育者の役割がある。臨床家に求められているものは何か。『とにかく実践してみる。実践してみるとそこから何かが出てくる。だからとにかく実践してみよう』と小林秀雄が言っているような気がしてならない。変にスマートになる必要はないのではないか。「もっといい方法がないだろうか」「どうしてなんだろう」と、泥臭く、ジタバタしながら、悩み、足掻き、資料を調べながらディスカッションをしている、そんな姿の臨床家の方が僕は美しいと思う。

全部入れるとCDが16枚分。単純に計算すると16時間ぐらいの講演を聞くことができる。文字を読んで、著者の心持ちを想像しながら読み込むのももちろん良いが、たまには偉人の肉声をライブ感覚で聞くことも一味違って良い。肉声から響き渡る、感情の起伏、声のトーンや大きさ、間の感覚や息遣いを感じてみてほしい。そして一緒に悩みましょう。

ことばが生まれる基盤とは

井内　勲（岡崎共立病院）

『ことばが生まれる基盤とは』　 松井智子：著　科学77(6), 70－78. (2007)：岩波書店

人間だけでなく霊長類の多くは、音声やジェスチャーを使ってコミュニケーションをする。しかし、情報伝達の方法としてコミュニケーションに言語を獲得し、使用しているのはその中でヒトだけである。この論文において著者は専門とする語用論（言語表現とそれを用いる使用者や文脈との関係を研究する分野）から、とくにヒトのコミュニケーションのメカニズムとその発達研究に焦点を当てる事により、著者は我々の言語が「伝達意図を理解する能力」を基盤として生まれたのかもしれないと述べている。

自分は小児の言語発達と、自閉症について知りたくこの論文を読み出した。確かにことばの発達、二項関係から三項関係のコミュニケーションでの伝達意図の理解など、全般として、１歳～3,4歳の発達研究として思慮深く読み進めた。しかしそれだけでなく、我々が治療の中で使うことば、患者が使う、もしくは使う事が出来ない、使いたくても使えないことばの奥を知る手がかりになるかもしれないと感じた。

「人間のコミュニケーションにおいて、言葉の理解は重要な役割を果たすが、コミュニケーションの最終的な目的は、話し手が伝えようとしている意図、欲求、思考、態度、感情など、言葉の意味以上の内容を聞き手が理解する事で、言葉はそれを見つけ出す手がかりに過ぎない。」

「コミュニケーションで文脈を理解するには、話し手がかなりの手がかりを提供している、それは言葉であったり、声のトーンであったり、表情であったする。加えて、もうひとつ大きな手がかりは、（略）話し手は聞き手の注意を引く。この行為が、無限にありそうな文脈を絞りこむのに重要な役割を果たすと考えられる。」

自分自身、治療を進める段階においてまだまだ上手く紐解けない部分であるが、挑戦したい。

感情の階層性と脳の進化

林　節也（岡崎共立病院）

「感情の階層性と脳の進化」－社会的感情の進化的位置づけ
筆者：福田　正治　富山大学医学部行動科学
機関名：感情心理学研究　第16巻　第1号　2008

認知運動療法から認知神経リハビリテーションへと名称が変わって早数年。認知運動療法は精神を考慮したリハビリテーションへと進化した。「身体とその運動は精神を切り離さずに研究されるべきであるし、治療されるべきである」（認知神経リハビリテーションホームページより）。ここで出てきた「精神を考慮したリハビリテーション」。それらに関係してくるのが感情と考え、文献を探していたときにこの文献に出会った。

この文献では、感情の階層性は、脳の進化である原始爬虫類脳、旧哺乳類脳、新哺乳類脳の三相に区分される三位一体モデルをもとに考えられたもので、原始情動、基本情動、高等感情（社会感情と知的感情）に分けられると考えられている。原始爬虫類脳である脳幹や視床下部では、快・不快の発生。旧哺乳類脳である大脳辺縁系では、喜び、受容・愛情・怒り・恐怖・嫌悪の5つの基本情動。新哺乳類脳である大脳皮質では、社会感情と知的感情が備わっており、社会感情では、相手の心を読み取る能力が発生し、知的感情では人間特有な感情で、人間の文化に関連し、宗教・思想・信念・科学に依存ている。

我々ヒトの脳は大脳皮質に覆われており、社会感情と知的感情が備わっている。社会感情・知的感情は生活歴に左右され、個人個人により能力が異なると考えられるため、リハビリテーションにおいても、個人個人に合わせた展開が必要ではないかと改めて考えさせられた文献である。
初めに戻るが、「身体とその運動は精神を切り離さずに研究されるべきであるし、治療されるべきである」。ヒトの運動や行為は身体機能面だけで決まるものではなく精神機能面の考慮する必要があると改めて感じた。

自己主体感における自己行為の予測と結果の関係

首藤　康聡（岡崎南病院）

日本パーソナリティー心理学会　2007　第16巻　第1号
「自己主体感における自己行為の予測と結果の関係」
－行為主判別に対する学習課題を用いた検討－
浅井　智久１）　　丹野　義彦１）　　　
１） 東京大学総合文化研究科

ちょっと自己主体感について気になっていたので調べていたらこの論文を見つけました。この自己主体感は運動の最中は言うまでもなく、運動が出現する以前にも必要となってくると考えられます。この自己主体感に問題が生じている患者に遭遇する事は少なくありません。それは様々な患者さんの記述から気付く事ができるんですが、となるとこの自己主体感の改善をしていかなければ、患者さんの運動の回復は行えません。

自己主体感には「行為主判別」が必要でそれには「予測」と「実際の結果」が必要となってきます。これはフィードフォワードモデル理論によって説明されているのですが、今までの研究では「予測」に焦点を当てているものが多く、「実際の結果」に焦点を当てているものは見受けられませんでした。そういった背景から筆者はこの研究を行おうとしたようです。詳細は実際に論文を読んでみて下さい。

今回の研究結果により「行為主判別」には「結果の予測」と「実際の結果」が必要であることが示されています。また、文中に「・・・異常な自己主体感であっても、学習によって正常な方向へと変えることが出来るかもしれない。」と述べているようにこの研究結果は異常な自己主体感を訴える統合失調症の患者の治療に有効である可能性を示唆しています。しかし、異常な自己主体感を訴える患者は何も統合失調症の患者だけではありません。前述したように我々が対象としている患者にもその症状は出現している場合があります。となると、この論文は我々のリハビリテーションにも応用可能ではないでしょうか？

またこの結果はAnkhinのモデルの正当性を示唆すようにも思えます。認知神経リハビリテーションのコースでもよく用いられるこのモデルですが、関連付けられるような学習過程についてのモデルはいくつもあるんですがしっかりと根拠を述べた説明をあまり聞いた記憶がありません。（ひょっとしたら僕が知らないだけなのかもしれませんが・・・）だけど、このような論文はあくまでモデルであった理論を根拠のあるものに変えて行くものだと思います。このような論文を読んでいくことがリハビリテーションの科学性を高めて行くかもしれませんね。

わかりやすいはわかりにくい？－臨床哲学講座

佐藤　郁江（岡崎南病院）

わかりやすいはわかりにくい？－臨床哲学講座
鷲田清一（著）　ちくま新書

以前に山鳥重先生の『「わかる」とはどういうことか』という本を手に取って読んだことがあった。私にとってこれは腑に落ちていました。その後しばらくしてこの本『わかりやすいはわかりにくい？』を見つけて手に取った。私の中でどういったことだろうと読み始めました。章ごとに「問いについて問う」、「こころは見える？」などのついておりその最終章に「わかりやすいはわかりにくい？―知性について」がありました。その中に「わからないものをわからないまま放置して入りことに耐えられないからだ。だから、わかりやすい物語に飛びつく」とある。これは私の中にもあり、自分なりの理由をつけていることは多い。しかし、その少し前に「正解がないものに、わからないまま、正解がないまま、いかに正解に対処するかということなのである。そういう頭の使い方をしなければならないのが私たちのリアルな社会であるのに、多くの人はそれと反はい方向に殺到する」とあります。私の中で簡単に言ってしまえば幅の広い考え方をしなければいけないのだと思いました。それと同時に患者さんにとって納得のいかないことには不安が付きまとうこともあります。わかりやすいように説明してもその時その人の解釈であり、変化が起こってくることを、私が知っていなければいけないのではと感じました。

音楽で脳はここまで再生する

尾﨑正典（尾張温泉リハビリかにえ病院）

音楽で脳はここまで再生する　　　―脳の可塑性と認知音楽療法―
　　奥村歩（木沢記念病院中部療護センター脳神経外科部長）
　　佐々木久夫（構成・編）
　　人間と歴史社（2008年5月20日　初版第１刷発行）

　偶然、本屋で目に留った書籍であった。音楽療法は学生時代の特別授業で経験したことがあるが「認知音楽療法」という言語は初めてであり、思わず手に取ったというのがこの本との出会いであった。パラパラっと読んでいるとその中に「カルロ・ペルフェッティ」「認知運動療法」の文字が視覚に入ってきた。全く偶然に出会った本の中に２つの単語が書いてあり、読んでみようと購入した。著者は医師であり、岐阜県美濃加茂市にある「木沢記念病院中部療護センター」に勤務されており脳外傷による「重度脳機能障害」のある患者さんが入院される病院であり、その設立趣旨は、「交通事故による遷延性意識障害を含めた重度脳機能障害の後遺症を認める者に対して専門性の高いリハビリや看護等の医学的療法を施して、社会復帰への可能性を追求することを目的とする」とされているそうです。

著書のなかで「認知音楽療法」とは、「認知機能がうまく働かなくなってしまった高次脳機能障害の患者さんに、音楽の複合的な刺激を用いて、眠っている機能を賦活させ、あるいは新たな脳内ネットワークを発達させて、認知機能の構築を図る療法」と述べられている。認知音楽療法のターゲットとしているのは、あくまでも患者さんの脳の認知機能であり、患者さんの脳の神経機能の再建や再組織などの機能回復のメカニズムに注目しているとのことである。著者の勤務先で実施されている「リハビリ」は脳に対する刺激を意識した治療が基本となりこれを「五感刺激療法」と呼び、通常「五感」とは、嗅覚・視覚・聴覚・味覚・触覚（位置覚や振動覚も含む）を指しますが「五感刺激療法」は、この五感を単独刺激するのではなく、複合的に刺激して、最終的には脳の「認知機能」に働きかけることを目的としているとのことである。

　認知運動療法が著書の中で、どのように述べられているかというと『従来のリハビリテーションは、脳や認知機能という中枢を意識する視点が乏しく、「身体のためのリハビリ」といえるものでした。従来の運動機能の回復を担う「運動療法」（運動マヒの回復を図る療法）を例にとっても、その理論はマッサージや関節可動域訓練、電気刺激など、再び身体を動かすための「動機づけ理論」がその拠りどころとなっていて、脳から切り離された「身体のみ」に長いあいだ視線が向いていました。ところが、近年になって、運動療法の世界においても「五感刺激療法」的な、脳機能を意識した視点が取り入れられ始めています。
　1980年代、カルロ・ペルフェッティによって「運動機能の回復には筋力増強などの身体を対象にした治療ではなく、脳の認知過程への学習による運動の認知制御機構を再組織化する治療が大切である」ことが明らかにされるに至って、今日では運動療法も「認知運動療法」へと進化しています。

　※カルロ・ペルフェッティ・・・・イタリアのリハビリテーション医で、近年のリハビリテーションの世界に新しい可能性をもたらす「認知運動療法」の基礎を確立した。』と書かれています。

　著者のセンターでは脳科学、脳の可塑性、意識、認知機能の活性化、気づき、情動などに注目し音楽療法を展開されています。確かに私が経験した音楽療法は太鼓をたたいたり、ピアノに合わせて踊ったり、ハンドベルで演奏したりと何が何だが分からず皆と踊ったり演奏したり、とにかく楽しく行えばいいといった感じ（実際指導者も当時言われていた。）であった。音楽療法をきちんと学習したわけでもないのでよくわからないというのが当時の感想であった。

　認知音楽療法の有用性については以下のように挙げられている。
１）認知構造を刺激
２）音楽する脳はタフ
３）残存機能を活かす
４）ヘッブの法則
５）記憶・情動に共感
６）快の原則
７）運動機能の随意性
８）気づき
９）認知機能の回復
10）非薬物療法

　著者は、セラピストの力量次第で結果が大きく違ってくると述べており、認知音楽療法の施行にあたってセラピストが心得ておくべきいくつかの条件が挙げられている。
１）音楽的刺激に対してクライアントの反応を鋭い観察力と感受性で受け止める。
２）クライアントの微妙な「表情の変化」を正確に読み取る。
３）反応の状況によって刻々と与える刺激を変化させる。
４）クライアントに外界や自己への「気づき」を取り戻すよう促す。
５）理論背景を持つ・・・神経科学、神経病態学などの知見を理解しておく。
６）「回復のメカニズム」を明確にする。
７）「戦略」を持つ
８）「医学用語」で著述が可能な事象を対象とする。

　認知音楽療法は治療者と患者さんとの間で「音楽」という太古の昔から人類が関わってきた一つの道具を通じて治療に取り組んでいる。脳科学、認知機能等視点を取り入れており音楽を通じて患者を知ろうとしている。患者さんと音楽療法士の関わり、認知音楽療法の脳科学からの視点など書かれているので興味のある方は一度読んでみると、私たちが日々学習している認知神経リハビリテーションをまた新しい別の視点から考えさせてくれると思う。

ONE PIECE STRONG WORDS（下巻）

荻野　敏（国府病院）

ONE PIECE STRONG WORDS（下巻）
尾田栄一郎　解説／内田樹
集英社新書ヴィジュアル版（2011年4月20日第一刷発行）

ワンピースといえば、日本を代表する傑作漫画。しかもまだ連載中で、その勢いはとどまるところを知りません。『かつて海賊王ゴールド・ロジャーが地の果てに置いてきたという「ひとつなぎの大秘宝（ワンピース）」。主人公モンキー・Ｄ・ルフィはこの大秘宝を手に入れ、海賊王となるために、幾多の出会いと戦いを繰り返しながら、“偉大なる航路”を行く』。1997年に週刊少年ジャンプで始まったこの漫画は発行部数の記録を塗り替えるほど、多くの人の心をつかんでいますよね。この「ONE PIECE STRONG WORDS」という本は、そのワンピースの中で、登場人物が語る言葉のチカラの厳選集です。となると、その登場人物たちの言葉をここでピックアップして・・・・、という予測が立ちそうですよね。でも今回、紹介したいのはこの本の解説を書いている内田樹さんの解説部分なんです。内田樹（うちだたつる）さんは思想家であり武道家でもある現神戸女学院大学の教授で、専門はフランス現代思想です（ユダヤ人問題にも詳しい）。内田さんは上巻と下巻それぞれに解説を書かれていますが、その下巻の解説が秀逸です。実はこのネタ、今度のベーシックコース（愛知会場）で話そうと思っているネタでもあります。まあでも、受講者の全員がこの愛知県認知運動療法研究会のホームページをチェックしているとは思えないので、ネタバレ覚悟で書いてみようかと（笑）。ベーシックの講義の準備はこれから少しずつやっていくので、これだけ言っておいて実際の講義でこのネタを使わなかったらそれはそれでツッコミを入れてください（笑）。さて、下巻の解説にはどのようなことが書かれているのか。実は、登場人物ロロノア・ゾロの「強さ」、その「強さの限界」について少し書かれています。もしかしたらワンピースを知らない人もいるかもしれませんし、そうすると「ゾロ」って誰？ということになるでしょうが、まあそれは割愛しますね。ゾロは剣豪です。そして常に体を鍛えています。ゾロの修行シーンは繰り返し登場しますが、そのシーンはもっぱら筋骨格系の定量的強化プログラム、つまり筋力強化訓練です。このことについて内田さんはこのように解説しています。

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武道的に言うと、この稽古法では能力開発に限界があります。強弱勝敗にこだわっているうちは、身体能力の強化は線形方程式的にしか進まないからです。筋肉への負担をn倍にすれば、筋肉細胞の断面積がn倍になる・・・・・というような「合理的」な発想でトレーニングしている限り、どこかで限界に突き当たります。
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内田さんはコンピューターに例えて、この方法はハードディスクの容量を増やすことやギガをテラにするといった類であると言っています。武道的な進化とはハードディスクの容量を増やすことではなくOSをヴァージョンアップすることに近いと。しっかり理解できないかもしれないけど、すごく分かる感じがしますよね。筋力をどんだけ上げても、決して使える身体にならないというのは、僕らも臨床上で感じる疑問です。行為は合成特性ではなく、創発特性なのです。「1+1=2」ではなく「1+1=X」になるのです。線形に解釈できない、非線形に変化する、だから難しいし予測できないんですよね。筋力という数字にすることのできるパフォーマンスは、万人にわかりやすい。「これだけ上がりましたよ」「これだけ回復しましたよ」。でも実際の行為は非線形ですから、線形が変化すれば非線形も同様に変化するとはかぎらない。ゾロの修練には限界があるのですね。内田さんは言います。

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今の練習法を量的に強化するだけでは限界を超えることができないと思うアスリートだけが「身体の使い方」を変える。そのときには強い心理的な抵抗が働きます。当然ながら、「身体の使い方」を変えながら試行錯誤している過程では、それまでの「成績」が一時的に下がるからです。手持ちの「ものさし」で計測している限り、「身体の使い方」を変えるとパフォーマンスは必ず下がる。だから怖くてできない。
－中略－
身体の使い方を変えることによってしか、身体能力の限界は超えることができません。でも自分の知らない身体の使い方に習熟するためのプログラムというものは存在しません。「手持ちのものさし」で自分の能力を計測することにこだわる人には、それまでそれを査定する「ものさし」がなかった能力を開発するということができない。
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この解説部分は二つのレベルで重要です。一つは患者の能力の回復をどう捉えるかということ。線形・非線形の考え方ですよね。それともう一つは、我々セラピストの考え方という部分です。一時的にパフォーマンスが下がる、当然、動作訓練をしなければ「本当に大丈夫か」といった患者や家族からの疑問にさらされます。もちろん（認知運動療法を知らない）同僚からも疑問の目で見られるでしょう。そして実際の（パフォーマンスの）パラメーターが低下すると「それみたことか」となってしまいます。なかなか、踏み込めない、進めない、怒られるのが怖い。これが現実でしょうね。でも、身体の使い方を変えなければ、能力も変化してきません。患者は身体が変化しているのです、疾病によって。新たな身体で新たな身体の使い方を習熟する。内田さんの言う「自分の知らない身体の使い方に習熟するためのプログラムというものは存在しない」とは、教師・コーチ・セラピストが示唆を与えて共に成長し変化していかなければ伸びないとも受け取れます。そのために我々セラピストは能力が向上（回復）するための意味と方法を知る必要があります。今のリハビリテーションの世界で、「そこ」に一番近いのはいったいどのような概念なのでしょうか。

ゾロは今までの修行方法では限界を乗り越えることができないでしょう。でも、シャボンディ諸島での一件の後、「麦わらの一味」はバラバラになってしまいましたが、それぞれのチカラを伸ばすための時間と方法と場所を王下七武海のバーソロミュー・クマは与えてくれました。ゾロも世界一の剣豪である王下七武海のジュラキュール・ミホークの下で修業する機会が与えられます。おそらくゾロは「身体の使い方を変えること」によりさらに強くなるでしょう。連載中の漫画にも、まだその成長の核心は描かれていませんが、非線形の強さを見せてくれることを期待しています。