様々な発見

尾﨑　正典（尾張温泉リハビリかにえ病院）

娘たちが剣道を始めたのと同時に、私も健康維持も兼ねて20年ぶりに再開しました。20年ぶりの稽古をしていくなかで、まず感じたことは自分が思っているとおりに身体が動かないという現実でした。過去に自分が動いていた感覚と身体動作が、かなりずれていることにびっくりしました。当然20年前の体力とは違うことは十分理解していますが、あまりに感覚がずれていることに愕然とし、まずはこのずれの修正に取り込むことが重要であると感じました。身体に注意を向け、何がいけないのか、どこにずれが生じているのか、肘、手、肩の動かし方、足の運び方など様々な動きに注意を向けて、身体の動きをしっかり感じながら稽古を行っている以前とは違う視点で稽古をしている自分がいました。自分の運動指令と動作がずれている感覚、このようなことは患者さんの中には当然のように存在しており治療においても、このずれの修正は重要な要素であると感じました。患者さんの発言に「以前とは違い、思ったように体が動かない」と言われる方が発症からの期間が短い方ほど多いと思います。私の感じた、身体動作とイメージのずれが生じる経験を剣道を通じて感じることができました。

話は変わりますが、武道のなかでは「見取り稽古」というものがあります。先生や先輩、強い選手の稽古や試合を見る稽古であり脳科学でいう、ミラーニューロンを使うことです。昔の日本人はミラーニューロンの知識はありませんが、上達の方法の一つとして稽古や試合をしっかり見取ることで可能になることを知っていたのだと理解できました。

現在私は、自分のイメージどおりの身体の動きができるように身体のずれの修正に四苦八苦しています。

再度、話は変わりますが、一緒に稽古している少年少女達にアドバイスする中で「たとえ」を利用するとわかりやすいと思い、自分が少年時代に指導して頂いたように竹刀を操作する場合、「釣り竿を投げる時を思い出して、竿の先が、飛んでいくときにどうなっているかな？竿の先が曲がってえさの付いた針が飛んでいくよね・・・」といった説明をしましたが、どうも分かっていない様子であったので、そもそも釣りをやったことがあるのかどうかを聞いてみました。ある少年が「はいあります、ゲームで・・・」という返答が帰ってきました。「ゲームで・・・・？」少年は釣りをした経験がないことが分かりましたが、釣りをした経験がない子供たちが多いことにびっくりしました。私が子供の頃、普通にやっていた遊びが現在は通じない。私の方も釣りのゲームをやったことがないのでお互いに共通性がないなか、どう対応していいのか迷ってしまいました。このような現実は、臨床場面でもあるような気がします。私たちの経験と患者さんの経験の違い、その時代の文化、言語など様々なことに共通性がないところがあるのではないかと改めて感じ、話をきちんと聞き対応していかなければならないと思いました。

認知神経リハビリテーションを学習することで得た知識が、20年ぶりに再開した剣道にかなり生かされています。内部観察、運動イメージ、ミラーニューロン、最近接領域、身体感覚、など。子供たちに指導するうえでも、以前とは違う方法で指導をすることができるように感じています。

あらゆることから学び、それを臨床に生かしていくスタンスである認知神経リハビリテーションから私の場合、剣道という武道に現在生かされています。

音階

荻野　敏（国府病院）

前回、前々回のヒントでなんとなく経験談の話の流れなんで、僕も経験談を少しだけ。

娘がまだ小さかった頃、僕の妻が娘にドレミファソラシドの音階を教えていました。僕が帰宅をすると、妻は不機嫌そうに娘に音階を教えていたんです。でも娘はまったく理解できない様子でした。娘の目には涙が溜まっていて今にもあふれそう。妻はなんでわからないの！といった様子で音階を指差して「これがミでしょ！」とか教えている。とっさに僕は今の状況を感じ取って「この教え方じゃダメだ」と思いました。

すぐさま妻に「俺が教えるよ」と言い、妻をキッチンへ行かせ、僕は娘を膝の上に乗せて音符の書かれた五線譜を一緒にのぞきこみました。

「これはなに？」と聞いても娘は「？？」といった様子で答えられない。でもちゃんと鍵盤をたたいて音階を鳴らすとそれは理解できています。つまり音階と言うものがあることはドレミファソラシドといった音の周波数レベルでは理解できているのですが、それがこの周波数が「ド」、この周波数は「ファ」といった言語のレベルで結びついていないようでした。しかも、それが五線譜といった何本も線が書かれた図の中に黒い丸が書かれているという視覚レベルと結びついてもいないのです。

「よーし、じゃあ目を隠して当てっこね」と言って僕は娘の目を手で隠し、音階を鳴らしながら「これが“ド”だよ、ここの丸ね」と娘の手を持って指先でその黒丸の位置に持って行きました。「こんどは“レ”ね、ここだよ。どうなった？」と聞くと「離れた」（ここで娘が離れたと言ったのか遠くに行ったと言ったのか上に行ったと言ったのかは記憶が定かではありません・・・）と答えました。その調子で音階をすべて聴覚・視覚・言語・体性感覚で経験さえて、実際に認知問題を出してみます。「じゃあ、これが“ド”だよ、二つ上に行くと何かな？」と手を持って二つ上に動かして問うと「ミ」と答えます。じゃあ「これは？」と基準となる位置を少しずつ変えながらいくつかの問題を出してみました。それなりにわかってきたと思ったところで、実際の五線譜を見せながら、「これは？」と聞くとドレミファソラシドがすでに言えるようになっていました。この間、ものの10分足らず。子供の学習能力は高いのかあっという間に聴覚・視覚・言語・体性感覚の関係性を理解して記憶してしまったのです。

僕は娘にいろいろ教えました。ローラーブレード、自転車、一輪車（これはもう乗れないみたいですが）など。自転車は補助輪を一度もつけていないし、一度も転ばずに覚えました。親になり、子供と遊びや学習を共にしていきながら、認知運動療法を勉強してよかったなと思うことが多々ありました。

でも娘はそんなことをまったく覚えていません。僕に教えてもらったということを一切否定しています（笑）。かろうじて妻が肯定してくれていますが。そこまで娘にかたくなに否定されると僕の記憶違いだったんじゃないかって不安になるぐらいです。覚えること・学習すること・その記憶があやふやになることもすべて人間の脳の不思議だなあって思いました。

痛感

岡崎共立病院　井内勲

前回の首藤先生に続いて体験談、その２という感じになってしまいますが、最近ランニング、筋トレを始めました。きっかけはともあれ、情けないことに数回目にしてランナー膝のような症状が出現。これをきっかけに日常生活において腸脛靭帯の有難さを体感できたのは良かったのですが、結構これが痛く、立ち上がりや歩行に痛みの影響が強く出ました。

また時期的にも慢性でないにもかかわらず、確実に自分の身体図式を疑うようなエピソードも多々ありました。例えば、少々慌てながらのスタッフルームでの移動中に、机とスタッフの間をうまく曲がれず机の角で腰を強打…その日、朝からの逃避歩行は周知されていたのでスタッフからは、「身体イメージまできてますよ。」と失笑されてしまう始末。

当然、症状が出て疼痛の強い時は、膝は過剰に負の刺激を伴いながら存在（膝の身体部位すら大きく感じるほど）していました。そしてそれは立つことすら億劫にするだけでなく、徐々に恐怖に似た嫌悪感も加わりいつの間にか立ち上がる時、痛みのチェックというより、むしろ探すように痛みを意識している自分がいることに気づきました。そうなると自ずと立ち上がり動作に手を使って代償してしまうのですが、すぐに代償行為は当たり前のように自然に立ち上がり動作の一部となっていました。またその立ち上がり行為は初動時から無意識に重心をほぼ反対側にシフトし、むしろ動く前から予測的に抑制しているようであることに気づきました。「これではいけない」と思い、上肢で代償するのだからせめて意図的に重心だけでもまっすぐにしないといけないと、患側坐骨に重心をシフトせた瞬間に「痛い！・・・かも。」と一瞬、疼痛にも似た刺激が、恐怖を助長しました。

このようなことから自分の痛みの情動的な側面は確実に予測や注意、記憶といった高次機能にも影響いている、と思った時、疼痛の急性期と慢性期はどこまで急性疼痛で、どこからは慢性疼痛と時期的な境界というよりも、こんなことの積み重ね、不快な経験の重積なんだろうなと感じました。

治療において疼痛を出さないようにすることは当然ながら、早い段階から疼痛の情動的側面や、認知的なプロセスを踏んだアプローチを丁寧に試みないといけない、と再確認させられました。
まさに身を削っての痛感ですね。

熱発してみて

首藤　康聡（岡崎南病院）

先日、40℃近く熱を出してしまい、数日間苦しんでしまいました。幸いインフルエンザではなかったのですが、流石にこれだけの高熱だと身体にも異変がでてきます。

夜間の事です。あまりに苦しかったのですが、その時の僕の手は痺れ、まるでグローブのように大きく腫れている感じになっていました。つまり僕の身体イメージが変質していたのです。「あ〜風邪でも身体イメージは改変してしまうんだな」なんて考えていたんです。これが発熱の問題なのかどうかわかりませんし、風邪によって何らかの理由で体性感覚情報の問題が生じたかもしれません。ただこの事は臨床家としてすごく大切な事に気がつかせてもらえたような気がしてなりませんでした。

それは身体イメージの変質が体性感覚情報の問題以外で起こる可能性があるという事です。我々は身体イメージの変質が体性感覚情報の問題で起こる事は知っています。しかし、知っているがために理由がそれであると決めつけてしまいがちです。いやそれしかないと決めつけてしまいます。そのため臨床ではそのための介入方略しか提供していませんし、結果が出てこない事があることを経験します。それは我々が自分の知っている内容で問題を評価し、解決しようとした結果です。またもし問題が解決できない場合その原因を自分以外のところへ持って行こうとします。それでは問題解決にはなりません。

知る事で盲目になることもあれば、知らないがために盲目にもなりやすい。なんだかポパーの反証可能性につながりそうだなと、そんな事を思う真夜中でした。

方向転換動作・着座動作

佐藤　郁江（岡崎南病院）

歩行関連動作のバイオメカニクス－方向転換動作・着座動作／櫻井好美等著
PTジャーナル第４７巻第６号２０１３年６月

理学療法士である私は、歩行という視点は常に持っている。しかし、歩行をするためにはそれに関連する動作が存在している。当たり前のこととしているがこの動作が重心移動の観点からも難しいことが多い。ここで述べられているのは方向転換動作と着座動作である。実際に動作として行うことが多いのは歩行よりも先に移乗動作が多くこの方向転換動作、着座動作は重要になってくる。ここでも書かれているが体幹、下肢、（上肢：着座動作において）書かれている。私は前回の勉強会のコーディネータで立ち上がり動作のシステムについての検討を行った。立ち上がりにおいても体幹、下肢、上肢と関わってくる部分が多くなっている。わたしの中で立ち上がり動作は歩行を行うために必要な動作の一つである。それと同様に着座動作も歩行を行うために必要な動作である。そこで着目していくと文献の中で「着座時動作時では重心を下方、後方に移動させる。このとき下方移動と後方移動が同時に起こると、重心は動作の初期から支持基底面から外れてしまい、後方へ回転し尻もちをついてしまう。そのため健常人では体幹前傾と下肢の屈曲が開始される前に足関節を軸として身体をわずかに前方に回転さている」と書かれている。この足部背屈時の前方へのわずかな重心移動が着座時の転倒を避けるための一つの方法であると考えられる。いわゆる、ドスンと座る時の一つの制御すべき点であると考えることができる。最後に「本稿では運動学・運動力学的視点でのポイントを取り上げたが、運動学メカニズムとそれを制御する神経学的メカニズムを熟知し、患者の運動能力の問題点とその原因を理解したうえで理学療法を提供する必要がある」と書かれている。そのためこれだけでは足りないのだが、この視点もとても重要な視点になってくるため、もう一度考え直すきっかけとなったものであり、皆さんのご意見も聞かせていただけるとありがたいです。

ヒトの心はどう進化したのか

尾﨑　正典（尾張温泉リハビリかにえ病院）

鈴木光太郎著　「ヒトの心はどう進化したのか」（ちくま新書）

認知神経リハビリテーションは「心」を考慮した治療です。ヒトが進化していく過程で心がどのように変化していったのかを学びたいと思い、この書籍を手にとってみました。

ヒトはチンパンジーと共通の祖先から分かれて600万年が経過し、進化を遂げたのは身体のみではなく「心」も進化していった。何がヒトをヒトとたらしめているのか、なにが私たちの特徴なのか、この書籍はこれらの問題に「心」の進化の視点から迫っています。

チンパンジーとの違いを大きく分けると6大特徴があり1)大きな脳 2)直立二足歩行 3)言語と言語能力 4)道具の製作と使用 5)火の使用 6)文化であると述べています。もっと細かな特性は書籍の中で一覧表が掲載されています。

ヒトは生物として生きていく最低の能力が揃うのに、生後1年かかると言われており、子どもは1歳以降、能動的に様々な知識や能力を急ピッチで身につけていく。その中で最も重要な一つは「ことば」であり、そして、もう一つ「心の理論」の能力であると著者は述べています。

チンパンジーが実験において「心の理論」をもっていないということが分かったことにより、ヒトがチンパンジーと共通の祖先からヒトへの進化の過程で「心の理論」が出現したものであることを意味します。

私たちは相手の心を「目」を手がかりにしています。「目は口ほどにものを言う」という表現があるように、ヒトは気になるものに目を向けないでいることが、なかなかできません。同様に相手の目の向きを気にしないでいるのも難しく、会話の中でも相手の心のうちを知るために「表情」は重要な手がかりになります。
また、他者の視点に立つことができる能力も重要なポイントであり、他者に何かを教える場合に教える側本位ではなく、教わる側に立つことによって、適切な教え方が可能になります。

セラピストと患者を教師と学生の立場として治療を行う認知神経リハビリテーションでは重要な視点であり、自分が仮説を立て検証する治療を患者の立場で考え、さらに検証していくことで結果の出せる適確な治療に結びついていくことができると考えます。

その他、書籍の中では「模倣」「ミラーニューロン」などが述べられています。

私は、この書籍を読んでいるうちに治療の中で「表情」「目」「他者の視点に立つ」など患者の「心」に自然と触れあっていることに気づきました。「心の理論」は認知神経リハビリテーションを学習していく上で必ず学ぶ理論ですが、地球上で「心の理論」を持ち得ているのは、私たちヒトだけであることを考えると、ヒトを治療しているセラピストは「心の理論」を学習しておく必要があることが理解できました。

特集 看護のチカラ

荻野　敏（国府病院）

現代思想　2013 vol.41-11 8月号
特集　看護のチカラ

つい最近出た現代思想。特集は「看護のチカラ」。そうそうたる顔ぶれが執筆者に挙がっている。中には木村敏先生や鷲田清一先生の名前もある。この本もたまたま豊橋の精文館書店に行ったときに見つけた。現代思想は時々チェックしているのだが、最新号がこの号だったのだ。目次だけ見て「これは買わねば！」と思い、即買いしまった。現代思想って雑誌を知っている人は分かると思うが、とにかく内容の量と質がハンパなく膨大だ。だから実は僕もまだ完全に読みきれていない。読みきれていないが、少し読んだ中で秀逸なのが、鷲田清一先生の書いている「《臨床》というメタファー」だ。たった３ページのエッセイだが、心に沁みる。鷲田先生は《臨床》というメタファーに託されているものが5つあると言っている。

第一：床（クリネー）に伏している人のところへ出向く医療者のわざ（クリニケー）

第二：多義的なものを「みる」ために専門的知見をいつでも棚上げにできる用意がなければならない

第三：「看る」ために使えるものはなんでも使う

第四：探求のセンスというべきものが不可欠

第五：モノローグであってはいけない、誰かに向けて届けられるものであり、宛先を持つ

一見、何を言っているのか分からないかもしれないが、通して読むと看護だけでなく僕ら医療従事者全体に相当に深く関わる内容がそこかしこに散らばっているエッセイだ。

また、この特集の中ではやたらとメルロ＝ポンティという名前が出てくる。もちろん名前だけでなくその思想が深く影響していることが伺える。

「モーリス・メルロ＝ポンティの著作は、看護研究を進展させるためのきわめて優れた哲学的基礎を与えてくれる」（サンドラ・Ｐ・トーマス著、現代思想2013 vol.41-11 8月号p166）

身体を触れるという僕達の職業は、根底で看護と非常に深く繋がっている。看護学が哲学や質的研究を取り入れて人間を考察して行っているのに、僕らはいったいどこで立ち止まっているのだろう。「運動」の前に「行為」を、「行為」の前に「人間」を知るべきだ。

深く反省されらるとともに、秋の夜長、布団の中でしばし哲学的思考の時間を楽しむ喜びに若干わくわくしている自分がいる。