仮説の立てるための知識について

若月　勇輝　( 西尾病院 )

認知運動療法では科学的な考え方を取り入れ、問題仮説検証のループをたどりながら訓練を行っていく。臨床にて、自分が適切な問題点を抽出し、仮説を立てられているのか疑問に思うことがある。つまり、自分の行っている訓練が的外れなことをしているのではないかと疑ってしまうのである。適切な訓練が構築されるためには、様々な要因があると考えられる。その一つの要因に、仮説が適切でない可能性がある。仮説を立てるためには洗練された知識の選択と整理が必要と考えられる。今回は、私が考える仮説を立てるための知識について述べたいと思う。

臨床にて歩行観察から、問題点はこれではないかと仮説を立て、訓練的な評価を行い仮説が合っていたかどうかの検証をする。つまり問題点は仮説として立てられている。よって、問題点の抽出は仮説が適切に立てられなければ明確に提示できないと思われる。では仮説はどのように立てれば良いのだろうか、そもそも私たち臨床家は仮説をどのように立てているのだろうか、という疑問が湧いてくる。

もちろん外部観察や内部観察から仮説を立てるのは周知の事実である。仮説はセラピストが頭を使って考えることで生み出される。頭を使って考えるということは、自分が持っている知識を選択し整理するということになると思う。つまり、知識が適切でなければ、洗練された仮説は立てられないことなる。知識は教科書や論文、もしくは臨床家の経験、人から聞いた話になる。これらの情報は膨大である。ここで、セラピストは知識の選択を迫られる。つまり、この知識の選択を誤れば、誤った仮説が生まれてしまう。では、どのように知識を選択すれば良いのだろうか、そもそも私のような経験の浅いセラピストに適切な選択ができるのか、という疑問が湧いてくる。

現在の私の思考能力では選択できないことに気付く。これは絶望である。それと同時に患者さんにとっても絶望となる。絶望していても意味がないので私なりに至った結論は、とっても偉い人の話を聞くことにした。しかしながら、とっても偉い人は近くにはいないので直接聞くことはできない。よって、Perfetti先生の意見が書いてある書物を読むことにした。痛みであれば、まずMelzack先生の書物を読むことにした。認知症の痛みであれば、Scherder先生の書物を読むことにした。そして彼らが使用した参考文献を読むことにした。偉い人が参考にした論文は、偉い人が選択した論文ということなり、的外れな知識は得ることにはならないだろうと考えた。これにより、頻繁に引用される論文や、著者の名前を知ることになり、その著者の論文を読むようになった。

続いて、よく用いられている学会誌を知るようになった。頻繁に用いられる学会誌は、確からしい可能性があるため、読む学会誌を選択するようになった。

今度はこの学会誌の査読委員を見るようになった。レベルの高い学会誌の査読をしている人の論文であれば、的外れな知識とならないと考えた。

まとめると、
・ある分野の権威の論文を読む
・権威が使用している参考文献を読む
・頻繁に用いられる論文を読む
・レベルの高いであろう学会誌の論文を読む
・レベルの高いであろう学会誌の査読者の論文を読む

これが私の知識の選択の仕方である。いずれは、どのような状態で得られた知識であれ、自らの思考で選択していけるようになりたいと思っている。

疑問は問題として提示され、その問題点は仮説として立てられる。すべては疑問から始まるということを聞いたことがあるが、仮説を立ては知識の選択から始まるのではないかと思われる。選択を誤れば真の問題点にたどり着けない。真の問題点に早くたどり着けるセラピストを目指したい。

将来に望む臨床像

進藤　隆治（岡崎共立病院）

今回の臨床のヒントでは、将来に望む自分の臨床像について話しをしようと思う。

つい先月、鶴埜先生にお願いし千葉へ臨床見学に行く機会があった。

自分の臨床で足りないところや、何か自分に変えられないかといった漠然な想いを抱き、臨床見学へと伺ったしだいである。

色々と教えてもらうことができたが、今回は特に印象に残った3つのことを上げる。

①認知キットは職人の道具である（道具の特性についての理解）
訓練は患者に何かを教えるが為に行われるが、道具の特性を理解しておかなければどのように患者に教えられるかが判断できない。

②適切な姿勢・道具の配置ができなければ、認知課題そのものが意味のないものになってしまう
体幹・上肢・下肢の運動を制御していく際に動きだけ（特異的病理）に捕われるのでなく、固定される部位や相互作用する道具にも着目していなければならない。
認知過程を適切に導くような準備が必要である。

③日本人の場合はわかることから情報を構築していくことで、患者は自己の身体について語りやすくなる
わからないことを説明するのは日本人は苦手な部分があり、わかったことから情報と差異を確認していくことで、患者の思考は深くなる。

その他にも自分が被験者となり、訓練を体験したことで患者の視点から、環境との相互作用について考えを深めることができた。

この経験は自分にとって一つの道標になるであろう。

将来、自分の臨床が患者さんに「何を・なぜ・どのように教えるのか」が洗練されたものになっているように望んでいるし、そのなるように勉強していきたい。

最後に、認知神経リハビリテーション研究会理事の鶴埜先生に貴重な経験をさせて頂いたことに深く感謝したい。

可能性

首藤　康聡（岡崎南病院）

寝たきりの患者K
その役目を忘れてしまった、右の手に触れるとぎゅっと強く手を握りしめ硬直してしまう。
ただただ手にそっと触れる日々を数週間過ごすとKの手は僕の手を柔らかく受け入れてくれた。
初めは、強くぎゅっと固まったままだったその手は少し柔らかさを取り戻してきた。
少しだけ柔らかさを取り戻した手をそっとKの唇に触れさせてみたが何も起きなかった。
ただただKの唇に手をそっと触れさせる日々を数週間続けると少しだけその唇から音が聞こえた。
その音は唸り声のようにも聞こえたが確かにKの唇が紡ぎだした音だった。
ほんのわずかでもKは自分の身体を、そして声を取り戻したのかもしれない。

認知症の患者S
その左下肢は歩くたびにくねくねと身体を支える役割を放棄し、身体は左へ傾いていた。
Sはその異常に気づかず、いつも「足はしっかりしてる」「身体はまっすぐ」としか答えない。
数週間、左下肢と体幹への質問をSに投げかけ続けた。時にはSに怒り口調で返答されもした。
でもSの身体について問い続けると「足がちょっとふらふらする」「身体が傾いてる」と・・・
ある日、Sの身体は傾くことなくまっすぐに力強く前を向いた。
まだ歩行に変化はない。ただ少し変化へのきっかけはつかめるかもしれない。

意識障害と診断された患者T
意識障害と診断された視床出血の患者T。紹介状には回復は困難と書かれてあった・・・
病室に行き、ひょっとしたら聞こえてないかもしれないと思いながら挨拶を済ませた。
とりあえず、その手をそっと握るとわずかに握り返してくれた。
手を触れているのがわかるのか問いかけると、またそっと手を握り返した。
可能性があるかもしれない。そう思った瞬間だった。
そこから数ヶ月、Tと今日まで一歩一歩ゆっくりと、しかし確実に歩んできた。
そして今日、Tは１５分間一人で座り続けた。僕とTは思わずにやけてしまった。

全ての患者には可能性がある。
脳の可塑性の可能性。
その可能性に挑戦し続けるセラピストに私はなりたい。

判断力・直観力

佐藤　郁江（岡崎南病院）

判断力・直観力

ニュートン別冊シリーズ　記憶力、直観力、発想力、天才脳など　脳力のしくみ（2014）

この本にはいろいろと記憶力なども書かれているが、私は直観力が気になって手に取りました。脳の判断する時には「情報を分散して同時並行的に処理する。非常に複雑でとらえがたい処理方法なのである。また、私たちの意識にのぼる脳の活動は、全体の活動のほんの一握りだと考えられている、そして自覚できない脳の活動は、私たちが意識的に決めたと思っている行動や意志にも、影響をあたえているという」と書かれていました。当たり前のことなのかもしれませんが、本人にも行動のすべてを理解して行っているのではなく、なんとなく行っていることが多くあると思われます。ただ、これをすべて処理しようとしていくと、行動はできなくなってしまうと考えられます。しかし、何らかの処理が行われている時点でその人その人の行動の様子が変化することがあり、意識されていない部分が沢山あるということを知っておかなければならないと考えられます。私はこの意識されていない部分がなんなのかと考えていたときに、この直観のしくみの中に棋士の脳の直感が書かれ「楔前部」の大きな活動が大きく見られているとありました。「楔前部は視覚的、空間的に物をとらえたり、個人的な経験を思い出したりするときに活動する場所である」とありました。もちろん棋士にとっての直感を調べていることであり、視覚的、空間的の要素が大きくかかわってきているのかもしれません。しかし、個人的な経験を思い出したりするときに活動するということは過去の経験をもとに、直観を使っているという部分の証拠の一つになるのではないかと考えました。そして、この過去の経験はその人にとって意味のあるものでなければならないと感じています。

「環境との相互作用」について再度思う

尾﨑　正典（尾張温泉かにえ病院）

私事ではありますが、10月1日から新病院に移転し、病院機能のすべてを新病院に移行しました。何もかも新しく、何がどの位置にあるのかも、まだ把握しきっていない状態です。リハビリ治療に関しても、どこに自分の必要とする道具があるのかも、あまり把握できていません。しかし、人間は学習する動物であり、一度確認すれば記憶し再び必要となった道具の位置はだいたい記憶しています。まだ経験していない分からないことに関しては、スタッフに聞き、目的のものに到達する状況です。

階段一つとっても、前病院とは高さ、幅、素材、手すりの位置、明るさ、方向、何もかも違います。新病院という環境全体から得る情報は、膨大であり情報が脳を駆け巡っている状態です。現在、前病院との差異を感じ、常に環境と相互作用している自分を感じています。新病棟は4階にリハビリ室がありますが、一日に何度、いや何十回上がったり、下ったりしているのかは分かりませんが、階段の上がり下がりだけでも速度、幅など目的や内容により毎回違っていますし、身体が常に環境と相互作用していることを感じることができます。おそらくこの感じは、しばらくすると今ほど感じなくなってしまうとは思いますが。

「環境に慣れる」という言葉がありますが、「環境と相互作用する」ということを思い、常に感じている今だからこそ、感じるのですが、全く経験のない世界の中で、知覚・注意・記憶・判断・言語・運動イメージの認知プロセスをふむ経験をすることが、いかに大変であるかという事を自分自身で感じています。

認知プロセスの中でも現在、「記憶」という機能を意識の世界では前面に出ているように感じています。しかし、自分自身の無意識の世界では、他の機能が全面に働いているかもしれないとも思っています。

新しい環境の中で「環境との相互作用」「記憶」「過去の経験」など様々な経験をしばらくの間、しっかりと体験していきたいと思います。

生命の意味論

荻野　敏（国府病院）

多田富雄：生命の意味論（新潮社，1997）

休日に愛犬を連れて散歩に出かける。先日まで青々としていた木々が少し落ち着きを見せ初め、赤い衣をまとう準備をしているかのような森の様子を横目に見ながら愛犬と歩調を合わせる。ふと、気づくと甘い金木犀の香りが鼻腔をくすぐる。小学生のころ、当時流行っていた金木犀の香りのするガムを食べたくなり、校庭に生えている金木犀の花を取って口に入れようと本気で頭上の樹の花を見上げたことを思い出した。あれから何十年経ったんだろうか。しかし、相変わらず金木犀の香りは甘くて幸せな気分にしてくれる。来年も再来年も、この時期は金木犀の香りが嗅げるんだと思うと少しだけ楽しくなる。そのとき、娘はどの大学に行っているのだろうか、妻と一緒にどこに旅行に行っているんだろうか、自分は何に興味を持って働いているのだろうか、それは分からない。でもなぜかなんとなく幸せな気分になる。生きているんだと実感がわく。

多田富雄氏は1934年に茨城県で生まれた免疫学者である。数多くの免疫に関する研究をされ、多くの著作を残している。晩年は脳卒中右片麻痺となり、声を失うも執筆活動にいそしんでいた。保険点数改正によってリハビリ日数期限制度が導入された際に、「リハビリ患者を見捨てて寝たきりにする制度であり、平和な社会の否定である」と激しく批判し、反対運動を行ったことを知っている方も多いのではないだろうか。

先日、古本屋に足を運んだ際に、ふとこの本を見つけた。もちろん多田富雄氏の本は何冊か持っているが、この本は持っていない。ページをめくり、目次を見てみると刺激的な内容が並んでいる。その見出しは免疫学という枠を明らかに飛び出している。第1章から第10章までを列記してみると

第1章　あいまいな私の成り立ち
第2章　思想としてのDNA
第3章　伝染病という生態学
第4章　死の生物学
第5章　性とは何か
第6章　言語の遺伝子または遺伝子の言語
第7章　見られる自己と見る自己
第8章　老化－超システムの崩壊
第9章　あいまいさの原理
第10章　超システムとしての人間

こんな感じである。

免疫を知るためには「自己」を知ることを避けて通れない。一見、生理学的な反応と思えるこの免疫がなぜ「自己」と深く関係しているのか。多田氏は免疫系の発生の仕方を、動物の個体が「自己」と「非自己」を識別して「自己」の全一性を護る機構であると説明する。考えてみたら当たり前の話で、「自己」を「非自己」と認識して自分を攻撃してしまっては生存が危ういし、「非自己」を「自己」と認識してしまっても生きていくことはできない。前者が自己免疫疾患で後者が免疫不全疾患である。多田氏は、生命機械論的なメカニズムに支えられながらも、やがて機械を超えて生成してゆく高次のシステムとしての免疫系を、「自己」というものを自ら作り出してゆく「超（スーパー）システム」と見る立場を強調している。この「超（スーパー）システム」としての人間を理解するためには、目次の見出しのような幅広い見識が必要になるのは、当然であろう。

多くの内容が深く考えさせられる見解であった。それらをすべて列挙することはできない。でもひとつだけ、印象に残ったことを書き記してみよう。それは第4章の死の生物学に書かれていた内容である。まず、多田氏は冒頭に

驚くべきことに、生物学には「死」という概念がなかった。

と、書いている。高名な生物学者に死とは何かとたずねたら「生きていないこと」という答えが返ってきたそうだ。生命現象を研究する学問である生物学は生命現象のなくなる死は研究対象外らしい。確かに、医学において死は敗北を意味する。死なないように生かすのが医学だ。それは正しい（と思う）。しかし、我々人間の致死率は100％であることもまた事実だ。ある学者が「我々は死ぬために生きているんだ」というような言葉を述べたというのを読んだ記憶がある。死は恐怖であり忌み嫌うものであり、避けるべきものであるという認識は理解はできるが、死ぬときは死ぬ。そのためにどう生きるか、ということに最近ずっと思いを馳せていた。内容があまりにもタイムリーだったので、浸み込むように文章が入ってきた感じがした。

この本とは関係ないが、ファーブル昆虫記でおなじみのファーブル博士も、愛息子を若くして亡くしたのちに死について考えるようになったそうである。昔、蠍は火に囲まれると自分で毒を打って自死すると言われていたそうだ。ファーブル博士は実際に蠍を火で囲んで確認したそうである。一見すると自らに毒針を打ち込んで息絶えたかのように見えるが、実は単に動かなくなっていただけで、火が治まればまた動き出すそうである。自死する生物は人間だけだそうだ。もちろん、細胞単位ではアポトーシスする。しかしそれは「超（スーパー）システム」としての人間を維持するための戦略であり、個体としての崩壊、つまり死を自ら選ぶことをするのは人間だけなのだ。だから、人間は死の意味をもっと深く考えなければいけない。

家族と笑いあい、美味しいものを食べ、愛犬と散歩し、自然の移り変わりを全身で感じ、金木犀の甘い芳香を楽しみ、過去を想起して、未来を想う。

今、私は生きている。

怪談と擬音から

岡崎共立病院　井内勲

先日の愛知ベーシックコース、二日目の朝、出かける準備を進める際に何気なくつけていたTVからの『語り手と聞き手の「イメージの共有」』というフレーズに注意が向き、思わず手を止めて見入ってしまった。

その番組は、ご存知の方も多い日テレ系、日曜日、朝7時からの『所さんの目がテン！』という長寿番組において『怪談の科学』とういうテーマ（関東地方では8月17日放送分）であった。大まかな内容の紹介としては、怪談は話を聞くだけの聴覚情報がメインにも拘らず、かなりの恐怖を感じる。それはなぜなのか？その恐怖を演出する様々なテクニックと、怪談に隠された魅力とナゾを解明する。ということで、まず3つ問題提起をし、それを実験、検証しながら結論づけをしている。

詳細は当番組のホームページから参照できるのでそこにお願いするとし、結論的に怪談に隠された3つのテクニックとは、

①擬音を多用し、話をより「リアル」に想像させ、まるで"怪談の世界の当事者"になったような錯覚をおこさせる。
②早口で語ることで、語り手の「緊迫感」が聞き手に伝わりやすくなり、結果、"恐怖を感じやすい状態"をおこさせる。
③1対1に語るのではなく、大勢の中で聴かせることで「怖がっている人が周りにいる」という状態が、ひとりで聞く時より興奮度が増し、より恐怖を感じやすくなる。

という事であった。

今回、自分が興味をひかれたのは先にも述べたが、擬音語にて『イメージの共有』をはかるという部分である。

それは①の内容の中で、「一番大事なのは、イメージが湧かないと困るから私頭の中でいつも画を描いてる」とお馴染み、稲川淳二氏の怪談の恐怖を感じさせるテクニックについてのコメントがあった。さらに、怪談において重要なのは、語り手と聞き手の『イメージの共有』であり、そこで使われるテクニックとして擬音で、感性を刺激する。と彼はインタビューに応じていた。更に番組の中において擬音が持つ聞き手にイメージを共有させる効果について「擬音は言葉で理解するのではなく、感覚的に受け入れることになるのでとてもリアルに感じるようになります。擬音を多用されることによってとても具体的にイメージが出来上がることになります」と心理学者はコメントしていた。

言うまでもなくイメージを治療ポイント、toolとして臨む我々は、擬態語も含め、オノマトペを使用し、また患者にも言語記述してもらう。自分としてここであらためて、時には「聞き手」でもあり「話し手」でもある患者や我々、治療者は、この擬音の持つ『イメージの共有』という効果を視野に入れ、どんなオノマトペをどのように活かして使用していくのか。どのようにそれらを理解していくのかを再考する必要があると、朝の慌しい準備の中、気づかされた。

そしてきっとこの話題への選択的注意も、特にベーシックコース途中であった事も大いに影響しているであろうことに、感謝したい。