手触りと“眼触り”の脳を探る

井内　勲（岡崎共立病院）

手触りと“眼触り”の脳を探る
雑誌: BRAIN and NERVE 67(6):691-700,2015
著者: 山本洋紀

著者は上記の雑誌にて脳と「質感」の特集の中で、自らの行っている眼と手による質感を探る脳機能イメージングの研究を紹介している。

１５人のナイーブな健常成人の被験者に2種類の布を視覚刺激と、触覚刺激で提示し、現在呈示されている布が１つ前に呈示されたものより硬いか、柔らかいか、同じか、わからないかを判断し報告させる。それらをランダムな順番とタイミングで４種類（２種類の素材×［眼、手］）おこない、その間の脳活動をfMRIで測定、脳活動データーにMVPAを適応して質感について３種類の脳表象（視覚、触覚、その共通表象）を全脳で探すという方法である。

結果的には見ていた布は視覚野だけでなく触覚野の活動からも解読でき、触っていた布は触覚野だけでなく視覚野でも解読できた。さらに、眼でも手でも質感が区別できる領域が連合野と感覚野（視覚野・触覚野）に見つかった。眼で見て手で触れるだけでなく、物を見るだけで、柔らかそうといった触覚的な印象を得たり、なんだか気持ちよさそうで触りたくなる、例えばふかふかのマフラーや赤ちゃんの丸いほっぺなど、眼で触り手で見ているかのような脳の振る舞いは、視覚と触覚の情報が視覚野、聴覚野の間を連合野を介して複雑に行き交う様で、冒頭で筆者はこれらを質感のクロスモーダル性であり、眼で触り手で見えるかのような脳の振る舞いは質感の感性面の顕れかもしれない、とも紹介している。

　以上、本文より本当に簡単に抜粋、要約してみたが、当然ながら論文には詳細な脳活動の部位やさらに従来の知見のまとめからの比較や、考察がしっかりと記されている。また異種感覚統合の場としての運動前野、頭頂連合野の前頭頂間野：AIP、腹側頭頂間野：VIP、側頭頭頂接合部：TPJなどと質感知覚、クロスモダール性との関係も論じてあり、自身にとって研究方法の理解に苦渋したが興味深い内容であった。

アルツハイマー病の微細運動技能の獲得と長期の保持

若月　勇輝（西尾病院）

雑誌: Brain Cogn. 1995 Dec;29(3):294-306.

著者: Dick MB, Nielson KA, Beth RE, Shankle WR, Cotman CW

目的と対象：
本研究は、様々な課題の量によって、中等度～重度のアルツハイマー病患者12名と健常高齢者12名の回転追跡課題の獲得と長期保持能力を調査した。

方法：
等しい人数のアルツハイマー病患者と対照被験者は、回転追跡課題の訓練（40試験/日）として40、80、120の試験を無作為に割り当てられ、練習実施後20分、2日、7日、37日に15試験の保持テストを行った。

結果：
ポジティブもしくはネガティブな効果を与えない追加した練習の間、パフォーマンスは最初の40試験に両群において有意に向上した。さらに、両群の対象者は、4つの保持テストを通して、最小限の忘却があることを示した。

著者の結論：
したがって、この結果は、アルツハイマー病患者は少なくとも1ヵ月間、運動技術を効果的に学習し、保持することができることを証明した。

URL： http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8838387

教えることは難しい

進藤　隆治（岡崎共立病院）

この6月から7月にかけて、職場では新人先生の症例検討発表がある。自分も何か一つは質疑応答できるようにと思いながら参加している。今年は、自分自身も一人の新人の先生に相談役として関わった（当院では、新人に対して、バイザーと相談役がつく）。相談役は新人だけでなくバイザーとも話しを行いながら、新人がセラピストとして仕事が自律して従事できるかを模索する。またバイザーに対しても相談を通し指導を修正していくのも役割である。

今回、新人の先生とのやり取りの中で、次のようなことを言われていた。
「○○さん（自分の症例）のリハビリ目標を教えて下さい」
「訓練で何をすればよいか教えて下さい」
「何をしたらよいのかわかりません」
「わからないけど、何がわからないがわかりません」
「○○さん（症例）のことが書かれている文献ないですか」　etc…

目玉が飛び出るぐらい驚いた。とりあえずこれらの返答として、「その人に何をやったら正解かはわからない。なぜ？と疑問を持ち、その原因を探っていくことをしなければならない。」「その人に興味を持ち、どうすればよいかは探求していくことが必要だよ」と声をかけた。
私はふと想う。伝えた内容を自分がどれだけできているのであろうか？認知神経リハビリテーションも「問題-仮説-検証」を繰り返す作業を行うが、自分自身はどれだけ向き合えているのであろうか？
人に指導して気づかされることは多い。自分自身ももっと臨床推論を実行していかなければと思う機会となった。

それにしても、人を指導することは難しい。体調崩すぐらい思い悩むときもあるが、色々な先生に相談させてもらって、相手も自分も変われる指導ができればと思う。

ヒント探し

首藤　康聡（岡崎南病院）

先日、誕生日を迎え、なぜかふと学生の頃に担任の先生に言われた言葉を思い出しました。「どうして君は急性期の病院に行きたいと思うの？急性期だとリハビリを行った結果なのか自然回復なのかわからないよ。セラピストだったら慢性期で自然回復の可能性がない患者さんを回復させることにやりがいを感じるんじゃないか？」色々なご意見はあるとは思いますが、その時の僕は妙に納得し慢性期のある当院を就職先として選択しました。

慢性期病院で臨床を行って10数年が立ちますが、未だ満足のいく結果を得られたと思うことはありません。それでも寝たきりだった患者さんが一人で座ったり、平行棒内を歩いたり、スプーンを使って食事をしたりと回復はあり得ないと思われていた患者さんであったとしてもなんらかの改善を認める患者さんがいる事を知ることが出来ました。

「脳の可塑性の可能性を見た」この言葉は僕の臨床を見てくれたある先生から頂いた言葉です。決して自慢しているわけではありません。可能性は必ずあるという事。これをお伝えしたかったのです。可能性は回復を諦めたら消えてなくなります。回復を諦めない限り可能性は無限に広がります。

裏切られた期待に応えるために、その回復の可能性につながる『臨床のヒント』を探していきたいと思います。またこの文章が、皆さんが臨床のヒントを探すきっかけになって頂ければ幸いです。

思い出すこと

佐藤　郁江（岡崎南病院）

記憶力の正体（ちくま新書、高橋正延著）の中に思い出す練習の重要性という項目がありました。集中反復に比べ分散反復がより記憶に効果的であると書かれております。「有力な考え方によれば、集中反復ではそのままオウム返しに反復するだけでよいのに対して、分散反復の場合は、時間の経過のために、反復する内容の記憶が薄れているのでそれを思い出したうえで反復しなければなりません。つまり、集中反復は忘却が起こらないので反復内容を思い出す必要がないのに対して、分散反復では忘却が起こり始めているため、それを思い出す操作が必要になってくるわけです」とありました。

運動に対してではないのですが、動作の過去の記憶を思い出すことはその記憶を強化するために必要であるのではと考えることもできます。

ここでは忘却という視点もありました。忘却をすることで思い出す、思い返すといったことが起こっています。

運動において思い出す、思い返すといたことが、運動の再現の繰り返しなのかと言ったらそうではないと思います。

診療報酬改正後のリハ現場

尾﨑　正典（尾張温泉かにえ病院）

2016年度は診療報酬改定があり、回復期リハ病棟入院料にアウトカム評価が導入され、リハビリの効果がＦＩＭの利得、在院日数が大きく関わり、維持期のリハビリに関しても、介護保険を利用したサービスに積極的に移行するようなルールとなりました。診療報酬改定のルールの中でどのように運営をしていこうかと試行錯誤されていると思います。

退棟時のＦＩＭ得点（運動項目）から入院時のＦＩＭ得点（運動項目）を引いた利得の獲得が回復期リハの重要なポイントとなり、日常生活動作の出来ることの獲得が重要視され、収益に大きく関わってきます。

認知神経リハビリテーションを学習され臨床展開されている方は誰もが感じたり、他のセラピストから「時間がかかる」「効果が目に見えてすぐには出ない」「そんなことより動作の獲得の練習を」「今の身体能力で出来ることを増やすように」「代償動作をだしても、それを使って生活できればよい」などとよく言われます。
　
今回の改正はさらに、厳しい環境になると予測されます。しかし、国の方針は方針として、その中でどのようにして、認知神経リハビリテーションの理論に基づいた治療を展開していくのかを考えて日々治療していかなければ、認知神経リハビリテーションの治療自体が出来ない環境になってしまう危険性があります。患者の真の願いに答える治療を行えなくなると、最終的には患者の不利益になってしまいます。限られた時間で、治療効果をだす必要性がさらに、問われることになっています。
　
認知神経リハビリテーションを学習し臨床展開されている様々な職場環境のセラピストがいます。一人職場で日々患者と向かい合っているセラピスト、分からないことだらけで悩み続けているセラピスト、様々な思いで、悩み続けているセラピストの皆さんが日本全国にいらっしゃると思います。
　
今年は7月2日～3日に福岡で学術集会が開催されます。そこには日本全国から集まり、議論し、学び、反省し、明日の臨床に繋げようとする認知神経リハビリテーションを学ぶセラピストが集まります。現在、臨床で困っていること、壁にぶつかっていることなど福岡の地で皆さんと色々な議題を話すことができます。

ぜひ福岡の地で、皆さんと患者の真の願いに答えられるように、共に学習していければと思います。

認知神経リハビリテーション入門

荻野　敏（国府病院）

カルロ・ペルフェッティ著　小池美納訳　2016年4月28日　初版第１刷発行　協同医書出版社

巻末には以下のような文章が書かれている。

“本書は、認知神経リハビリテーション（認知運動療法）に関わるカルロ・ペルフェッティの下記の著書から、「入門書」としての目的に沿って重要な概念の説明を引用・編集したものである”

下記の著書とは、『認知運動療法』『子どもの発達と認知運動療法』『認知運動療法講義』『脳のリハビリテーション』『認知運動療法と道具』『身体と精神』である。ページは100ページ弱で定価は2500円。エッセンスをピックアップしていて基本的な理論を学ぶことが出来る。本の帯にはこうも書かれている。

“認知神経リハビリテーション（認知運動療法）のもっとも基本的な概念、そして実践の原理を、カルロ・ペルフェッティによるテキスト群からその解説を引用し、編集した最新の入門書。理論のみならず、身体部位や道具別に基本的な訓練の組み立て方もわかりやすく解説した充実の内容”

ふんだんに図や写真を引用して、分かりやすく解説してある。訓練の例も具体的に挙げられていて、入門には最適な気がする。ベーシックのテキストとしても使えるのでは、と思ってしまう。

もし僕が新人のセラピストから「お薦めの認知神経リハビリテーションの本って何ですか？」と聞かれたら、おそらくこの本を薦めるだろう。値段的にもお手ごろだし、何より見やすい。福岡学会の時には書籍コーナーに並んでいると思う。皆さんも学会に参加して、ぜひ書籍コーナーを覘いて手に取って見てください。